Nom du Club*
N° club (xxx)*
N° CDAM (20xx) :*
N° CRAM (30xx) :*
N° agrément Jeunesse & Sport
N° SIRET
Nom du Président*
Adresse de Contact - Rue*
Adresse de Contact - Code Postal*
Adresse de Contact - Ville*
Téléphone*
Adresse e-mail*
Centre de Formation oui non
Pôle d'excellence oui non
Dispose d'un atelier oui non
Nombre de tables de travail
Nombre de jours d'ouverture par semaine
Nombre de moniteurs
Dont avec la QFMA pilotage
Dont avec le DFEA
Pour la formation en vol, dispose de moniteurs : oui non
Site de vol principal ou secondaire Principal Secondaire
Commune dont relève le site de vol
Département (xx)
DSAC / InterRégional (IR) Ouest Centre-Est IDF Nord Nord-Est Sud Sud-Ouest Sud-Est
Délégation régionale de la DSAC/IR
Coordonnées GPS (xx° xx' xx" N) : ° ' "
Coordonnées GPS (xxx° xx' xx' E ouW) : ° ' " EW
Classe de l'espace aérien dans lequel se trouve le site de vol (C, D, G) G: Non controlé C: CTR Aéroport D: TMA
Zone interdite (P : Prohibited) oui non
Précision Permanente Temporaire
Zone réglementée (R) oui non
Zone dangereuse (D) oui non
N° enregistrement SIA de la zone (LF [PRD] xxxx cf SIA)
Enregistrement en route 5.5 oui non
Si oui, N° En Route 5.5 (xxxx)
Enregistrement en route 5.1 oui non
Si oui, N° En Route 5.1 (xxxx)
Aérodrome (ou base ULM référencée) oui non
Si oui, nom de l'aérodrome (ou de la base ULM)
code OACI (LFaa ou LF000)
Protocole oui non
Co-signataire du Protocole Gestionnaire et SNA Gestionnaire et DSAC Militaire Autre
Référence du protocole
Date de référence du protocole
Date de fin de validité du protocole
Hauteur de vol autorisée (xxx mètres par rapport au sol, i.e. SFC)
Limites latérales autorisées (en mètre) : Longueur x largeur ou cercle ou 1/2 cercle etc...
Zone Natura 2000 (habitat et/ou oiseaux) Non Habitat Oiseaux Habitat & Oiseaux
Type de Convention d'utilisation Prêt gracieux particulier Prêt gracieux collectivités Location Propriétaire Autre
Surface du terrain (xx Ha)
Altitude du terrain (xxx mètres au-dessus du niveau de la mer)
N° inventaire Jeunesse & Sports (NI xx xxxx xx)
Activités exercées (VRC, VL, VC, etc...)
Type du terrain (A, B, C) cf guide du dirigeant (D-5) C A B
Revêtement de la piste Herbe Cendrée Bitume Terre Plan d''eau Autre
Largeur de la piste (xx,x mètres)
Longueur de la piste (xxx,x mètres)
Distance entre la piste et la zone de démarrrage des moteurs : (xx,x mètres)
Distance entre la piste et la zone des pilotes (xx,x mètres)
Site accessible en transport en commun oui non
Site accessible directement en voiture ( parking près de l'aire des modèles) oui non
Distance à marcher pour accéder à l'aire de vol (xx,x mètres) : (cas du vol de pente par exemple)
Parking Herbe Cendrée Bitume Terre Autre
Club house oui non
Tonelle, auvant, hangar (zone protégée des intempéries mais ouverte) oui non
Prises électriques disponibles oui non
Arrivée d'eau oui non
Accès possible à WC oui non
Accès aménagé pour handicapé oui non
WC aménagé pour handicapé oui non
Banc de démarrage des modèles oui non
Banc de rodage des moteurs oui non
Zone pilote séparée de la piste oui non
Zone de démarrage séparée des zones d'exposition ou de vol oui non